Planilla de derivación

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Contanos qué estás buscando, tu disponibilidad y la información que necesitamos para hacer la derivación.

Te enviamos opciones

Revisamos la información y te escribimos por WhatsApp con opciones de profesionales.

Coordinás el primer encuentro

El profesional se comunica con vos para acordar el día y horario de la primera sesión.

Antes de completar la planilla, tené en cuenta:

Esta modalidad es solo para personas adultas de 18 años o más.
Como la orientación se hace con la información que escribas, tratá de responder con el mayor detalle posible.
La disponibilidad de profesionales puede ser más limitada que en la modalidad con entrevista de admisión.
La primera sesión se realiza online, aunque después continúes de manera presencial.
Si la información que dejás no alcanza para hacer la derivación, te vamos a contactar para coordinar una llamada breve.

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Completá tus datos para que podamos buscar opciones de profesionales. Los campos obligatorios están marcados con un asterisco.

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Tipo de terapia

¿Qué tipo de espacio estás buscando? *

Datos personales

Localidad o barrio *

Sobre tu situación actual

¿Cuál es tu situación laboral actual? *

Ocupación * ¿Con quién vivís actualmente? * Podés elegir más de una opción.

¿Tenés personas de confianza con quienes hablar cuando lo necesitás? *

Motivo de consulta

¿Qué te está pasando y qué te gustaría trabajar en terapia? * Contanos con tus palabras todo lo que consideres importante. Esta información nos ayuda a buscar profesionales que trabajen con tu motivo de consulta.

Terapia y atención psiquiátrica

¿Hiciste terapia antes? *

Contanos cómo fue esa experiencia * Cuánto tiempo duró, qué enfoque tenía si lo sabés, por qué consultaste y cómo te resultó.

Como actualmente estás haciendo terapia, ¿cómo te gustaría continuar? * Te lo preguntamos para evitar superponer tratamientos sin que los profesionales estén al tanto.

¿Hiciste o estás haciendo tratamiento psiquiátrico? *

¿Por qué motivo, con qué profesional y en qué momento? *¿Tomás o tomaste medicación psiquiátrica? *

¿Qué medicación? ¿Quién te la indicó? ¿Seguís en contacto con ese profesional? *¿Tuviste alguna internación por motivos de salud mental? *

Contanos cuándo fue y en qué contexto *¿Hay o hubo algún consumo de alcohol, drogas u otras sustancias que te parezca importante mencionar? *

Contanos un poco más sobre ese consumo *

Intentos de suicidio y autolesiones

¿Tuviste algún intento de suicidio o episodio de autolesión? *

Importante: ConectaPsi no es un servicio de urgencias. Si estás atravesando una crisis o sentís que podés lastimarte, buscá ayuda inmediata:
Centro de Asistencia al Suicida: 135 (gratuita, CABA y GBA) · (011) 5275-1135 o 0800-345-1435 desde todo el país.
Salud Mental Responde: 0800-333-1665. Emergencias: 911 o SAME 107.

Contanos qué pasó * Cuándo fue, en qué contexto, si recibiste atención y cómo estás hoy. Esta información nos permite evaluar si podemos acompañarte desde la red.

Salud física

¿Hay algo sobre tu salud física que necesitemos saber? * Por ejemplo, enfermedades crónicas, internaciones, cirugías o situaciones de salud actuales. Si no hay nada, escribí "sin antecedentes".

Disponibilidad y modalidad

¿Qué días tenés disponibles para las sesiones? * Podés elegir más de una opción.

¿Qué horarios te quedan mejor? * Podés elegir más de una opción.

¿Con qué frecuencia preferís tener sesiones? *

¿Cuándo te gustaría empezar? *

¿Qué modalidad preferís? * La primera sesión es siempre online, aunque elijas presencial.

La atención presencial de la red es solo en CABA. Si estás fuera de la ciudad, elegí modalidad online.

¿En qué barrios podrías atenderte? * Marcá todos los que te queden cómodos. Cuantos más elijas, más opciones podremos buscar.

¿Desde qué zona te trasladarías? * Podés indicar una esquina o un punto de referencia.

¿Qué valor por sesión se ajusta a tu presupuesto? * El valor puede variar según la especialidad y la experiencia del profesional, la zona de atención y el horario.

¿Vas a necesitar factura para solicitar reintegro en tu obra social? *

Preferencias sobre el profesional

¿Preferís trabajar con un profesional varón o mujer? *

¿Tenés alguna preferencia sobre la edad del profesional? *

¿Buscás algún enfoque terapéutico en particular? * Si no conocés los enfoques, podés elegir "Indistinto".

¿Querés contarnos alguna otra preferencia? (opcional)

Información adicional

¿Cómo llegaste a ConectaPsi? *

¿Hay algo más que quieras contarnos? (opcional)

Privacidad. La información que compartas la recibe la coordinadora de la red, Lic. Vanesa Capovilla, Psicóloga (M.N. 58032), para evaluar tu solicitud y buscar opciones de profesionales. No se usa con fines comerciales ni se comparte con personas ajenas a ConectaPsi. Los datos se tratan bajo secreto profesional y de acuerdo con la Ley 25.326 de Protección de Datos Personales.

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Recibimos tu planilla. Dentro de las próximas 48 horas hábiles te escribimos por WhatsApp con opciones de profesionales.

Si querés cancelar la derivación, comunicate con nosotros por WhatsApp al 11 7363-3006.